Синдром грушевидной мышцы: симптомы, диагностика и отличие от грыжи диска

Боль в ягодице, которая отдаёт по задней поверхности бедра, многие сразу называют «защемлением седалищного нерва» и связывают с грыжей диска. Но похожие ощущения бывают и тогда, когда нерв раздражается не в позвоночнике, а ниже — в глубоких мышцах ягодицы. Одна из таких причин — синдром грушевидной мышцы. Статья поможет понять, чем он отличается от поясничной радикулопатии, какие обследования действительно нужны и почему этот диагноз ставят только после исключения других причин.

Синдром грушевидной мышцы — это раздражение или сдавление седалищного нерва в области ягодицы, где он проходит рядом с грушевидной мышцей. Диагноз считается спорным: единых критериев нет, а самая частая причина боли «по ходу седалищного нерва» — всё же радикулопатия из-за изменений в поясничном отделе позвоночника. Поэтому сначала врач проверяет позвоночник, а уже потом ищет причину в ягодице.

Что такое грушевидная мышца и при чём здесь седалищный нерв

Грушевидная мышца лежит глубоко под большой ягодичной мышцей. Она начинается от крестца, прикрепляется к большому вертелу бедренной кости и помогает поворачивать бедро наружу.

Седалищный нерв — самый крупный нерв тела. Он формируется из корешков нижних поясничных и крестцовых сегментов, выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие и спускается по задней поверхности бедра к подколенной ямке. У большинства людей нерв проходит под грушевидной мышцей, но встречаются анатомические варианты, когда он или одна из его ветвей проходит сквозь мышцу.

Грушевидная мышца — не единственное место, где нерв может сдавливаться в ягодичной области. Его могут раздражать фиброзные тяжи, другие короткие мышцы таза, сухожилия задней группы мышц бедра у седалищного бугра. Поэтому в специальной литературе сейчас чаще используют более широкий термин — синдром глубокой ягодичной области (deep gluteal syndrome), а классический синдром грушевидной мышцы рассматривают как один из его вариантов.

Симптомы: на что жалуются люди

Проявления у разных людей отличаются, но чаще всего описывают:

боль в ягодице, иногда глубокую, «внутри»;
боль или жжение, которые спускаются по задней поверхности бедра;
усиление боли при долгом сидении, особенно на жёстком стуле или на кошельке в заднем кармане;
болезненность при надавливании в области ягодицы, ближе к её наружной части;
усиление боли при движениях бедра — например, при повороте ноги внутрь в согнутом положении;
иногда — покалывание или онемение в ноге.

Боль при сидении считается одним из самых характерных признаков. А вот выраженная слабость в стопе, чёткие нарушения чувствительности по определённой полосе на голени и стопе или выпадение рефлексов больше говорят в пользу поражения корешка в позвоночнике.

Чем отличается от грыжи диска и радикулопатии

Боль, отдающая в ногу, чаще всего связана с поясничной радикулопатией — раздражением корешка спинномозгового нерва грыжей диска или сужением позвоночного канала. Клинические рекомендации Минздрава по дегенеративным заболеваниям позвоночника относят такие состояния к своей области и описывают для них отдельную тактику обследования и лечения.

Ориентиры, которые помогают врачу различить две ситуации:

Что провоцирует боль. При радикулопатии боль часто усиливается при кашле, чихании, натуживании, наклонах. При синдроме грушевидной мышцы — при сидении и движениях бедра.
Начало. Радикулопатия может начаться остро, например после подъёма тяжести. Синдром в ягодичной области обычно развивается постепенно.
Неврологический дефицит. Слабость определённых мышц, снижение рефлексов, онемение в зоне одного корешка типичнее для радикулопатии.
Результаты МРТ поясницы. При радикулопатии видна причина сдавления корешка, которая соответствует симптомам. При синдроме глубокой ягодичной области МРТ позвоночника обычно не объясняет жалобы.

Учтите: изменения дисков на МРТ встречаются и у людей без боли. Находка протрузии сама по себе не доказывает, что боль идёт из позвоночника, — врач сопоставляет снимки с осмотром.

Как ставят диагноз

Специального анализа или одного теста, который подтверждает синдром грушевидной мышцы, нет. Диагноз складывается из нескольких шагов.

Осмотр невролога

Врач расспрашивает, когда и как появилась боль, что её усиливает, проверяет силу мышц, рефлексы и чувствительность, проводит пробы с натяжением седалищного нерва и тесты с движениями бедра. Отдельно ищет признаки, которые требуют срочного обследования.

МРТ поясничного отдела

При типичной картине «ишиаса» первым обычно назначают МРТ поясничного отдела позвоночника. Она нужна, чтобы найти или исключить грыжу диска, стеноз канала и другие причины сдавления корешков.

УЗИ седалищного нерва

Ультразвук помогает оценить сам нерв и мышцы вокруг него: утолщение или отёк нерва, асимметрию грушевидной мышцы, рубцовые тяжи. Важное преимущество — возможность динамической пробы: врач смотрит, как ведут себя нерв и мышцы при движениях бедра. Подробнее о методе — в статье «УЗИ седалищного нерва: диагностика боли и оценка состояния».

Другие обследования

Иногда назначают МРТ области таза или специальную МРТ-нейрографию, которая лучше показывает нервы. Электронейромиография помогает оценить, насколько нарушена проводимость по нерву. Объём обследования определяет врач.

Чем может быть ещё

Похожую боль дают и другие состояния, поэтому их тоже исключают:

дисфункция крестцово-подвздошного сустава;
тендинопатия или травма сухожилий задней поверхности бедра у седалищного бугра;
сужение пространства между седалищной костью и бедром (ишиофеморальный импинджмент);
заболевания тазобедренного сустава;
последствия травм и операций в области таза;
редко — опухоли нерва или окружающих тканей.

Как лечат

Подход зависит от причины, которую найдёт врач. Чаще всего начинают с консервативных мер:

Изменение нагрузок. Меньше долгого сидения на жёстком, перерывы на ходьбу, отказ от привычки класть кошелёк в задний карман.
Лечебная физкультура. Упражнения на растяжение и укрепление мышц таза и бедра подбирает врач ЛФК или реабилитолог. Полный покой не нужен: при боли, связанной со спиной, рекомендации советуют сохранять двигательную активность.
Физиотерапия и мануальные техники — как часть комплексной программы, по решению врача.
Лекарства. Для облегчения боли врач может назначить препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств и другие средства. Препарат, дозу и длительность приёма определяет только врач.
Инъекции. В части случаев выполняют блокаду в область грушевидной мышцы или вокруг седалищного нерва. Её делают под контролем УЗИ: так точнее попадание, а заодно уточняется диагноз — если после блокады боль на время уходит, это подтверждает источник.

Хирургическое освобождение нерва рассматривают редко — когда консервативное лечение не помогло, а причина сдавления подтверждена обследованиями.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если боль в ягодице или ноге сопровождается:

нарастающей слабостью в ноге, «шлёпающей» стопой;
онемением в области промежности и внутренней поверхности бёдер;
задержкой или недержанием мочи, нарушением контроля кишечника;
повышенной температурой, ознобом;
резким необъяснимым похудением, онкологическим заболеванием в прошлом;
болью после травмы — падения, ДТП.

Онемение промежности и нарушения мочеиспускания могут говорить о синдроме конского хвоста — это показание к экстренной помощи.

Частые вопросы

Можно ли самому поставить себе этот диагноз по тестам из интернета?

Нет. Пробы с движениями бедра бывают болезненными и при других проблемах — суставов, сухожилий, позвоночника. Без осмотра и исключения радикулопатии легко пропустить настоящую причину.

Если на МРТ есть протрузия, значит, дело не в грушевидной мышце?

Не обязательно. Протрузии часто находят у людей без жалоб. Врач оценивает, совпадает ли находка на снимке с симптомами и данными осмотра. Если не совпадает, ищут причину ниже по ходу нерва.

Помогает ли массаж ягодицы?

Мягкие мануальные техники и массаж могут на время уменьшать боль, но работают лучше как дополнение к упражнениям, а не вместо них. Перед началом стоит уточнить диагноз у врача.

Источники

Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/727_1
Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiology. 2015;44(7):919–934.
Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. European Spine Journal. 2010;19(12):2095–2109.