Проксимальная тендинопатия задней поверхности бедра: боль в ягодице при сидении и беге

Глубокая боль в нижней части ягодицы, которая усиливается, когда вы сидите на жёстком стуле, бежите в гору или наклоняетесь вперёд, часто принимают за «защемление седалищного нерва». Одна из частых причин такой боли — проксимальная тендинопатия задней группы мышц бедра: перегрузка сухожилий в месте их крепления к седалищному бугру. Статья для бегунов, людей, которые много сидят, и всех, кому уже сказали «на МРТ поясницы ничего нет», а боль осталась. Разберём, как эта проблема проявляется, чем отличается от болезней нерва и позвоночника, как её подтверждают и на чём строится лечение.

Проксимальная тендинопатия — не воспаление и не разрыв, а постепенное изменение структуры сухожилия из-за нагрузки, к которой оно не успело приспособиться. Основа лечения — дозированная нагрузка под контролем врача или специалиста по ЛФК, а не покой и не уколы. Восстановление обычно занимает месяцы, поэтому важно сразу правильно поставить диагноз.

Что это за сухожилия и почему они болят

Заднюю поверхность бедра образуют три мышцы: двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая. Сверху их сухожилия крепятся к седалищному бугру — костному выступу, на который вы опираетесь, когда сидите. Рядом с бугром проходит седалищный нерв.

Сухожилие у бугра испытывает два вида нагрузки. Первый — растяжение, когда мышца работает: при беге, особенно в гору и на ускорениях, при выпадах, становой тяге. Второй — сдавление: сухожилие прижимается к кости, когда бедро сильно согнуто, например при глубоком наклоне вперёд, в низком приседе или при долгом сидении. Именно сочетание этих нагрузок, по современным представлениям, чаще всего и запускает тендинопатию.

Слово «тендинит» здесь не совсем точное. При хронической боли в сухожилии воспаления в нём обычно немного: изменения связаны с перестройкой коллагеновых волокон. Поэтому врачи всё чаще используют термин «тендинопатия», и это влияет на выбор лечения.

Кто в группе риска

бегуны, особенно при резком увеличении объёма, беге в гору, интервальных тренировках;
занимающиеся видами спорта со спринтом и резкой сменой направления: футбол, хоккей, лёгкая атлетика;
люди, которые после перерыва вернулись к нагрузке слишком быстро;
те, кто много сидит на жёстком, особенно если при этом есть спортивная нагрузка;
люди после травмы задней поверхности бедра.

Как проявляется

Типичная картина складывается постепенно, без чёткого момента травмы:

глубокая ноющая боль в нижней части ягодицы, у «косточки», на которой сидите;
боль при сидении, особенно на твёрдом и при наклоне корпуса вперёд, например за рулём или за столом;
боль в начале пробежки, при беге в гору и ускорениях; иногда она стихает после разминки и возвращается после тренировки;
неприятные ощущения при наклоне вперёд с прямыми ногами, при выпадах;
боль может отдавать немного вниз по задней поверхности бедра.

Для тендинопатии обычно не характерны онемение, покалывание, жжение по всей ноге до стопы и слабость в стопе. Если такие симптомы есть, врач в первую очередь будет искать проблему в нерве или позвоночнике.

Чем отличается от ишиаса и синдрома грушевидной мышцы

Боль в ягодице с отдачей в бедро бывает при разных состояниях, и их легко спутать. Основные ориентиры, которые врач уточняет при осмотре:

Поясничная радикулопатия (корешок сдавлен грыжей диска или стенозом канала). Боль часто спускается ниже колена, по чёткой полосе, усиливается при кашле и чихании, бывают онемение, снижение рефлексов, слабость отдельных мышц.
Синдром грушевидной мышцы и другие варианты глубокого ягодичного синдрома. Седалищный нерв раздражается в ягодице. Боль при сидении тоже типична, но к ней чаще присоединяются покалывание и онемение по ходу нерва, боль усиливается при определённых поворотах бедра. Подробнее — в статье «Синдром грушевидной мышцы: симптомы, диагностика и отличие от грыжи диска».
Проксимальная тендинопатия. Боль локальная, у седалищного бугра, напрямую связана с нагрузкой на сухожилие: бег, наклоны, сидение. Неврологических нарушений обычно нет.

Состояния могут сочетаться. Утолщённое сухожилие и рубцовые изменения вокруг него иногда раздражают проходящий рядом седалищный нерв, и тогда к локальной боли добавляются «нервные» ощущения.

Как ставят диагноз

Осмотр

Врач (травматолог-ортопед, спортивный врач, невролог) расспрашивает, что провоцирует боль, ощупывает область седалищного бугра, проверяет рефлексы, силу и чувствительность в ноге. Для тендинопатии используют нагрузочные пробы: боль появляется, когда сухожилие задней поверхности бедра работает или прижимается к кости — например, при наклоне вперёд с прямой ногой, при сопротивлении сгибанию колена в разных положениях бедра. Пробы с натяжением нерва помогают отличить тендинопатию от радикулопатии.

Визуализация

УЗИ показывает утолщение сухожилия у бугра, изменение его структуры, усиление кровотока в нём, а заодно позволяет посмотреть седалищный нерв рядом. О возможностях метода — в статье «УЗИ седалищного нерва: диагностика боли и оценка состояния».
МРТ таза или области бедра детальнее оценивает сухожилие, отёк кости в месте крепления, частичные разрывы и окружающие ткани.
МРТ поясничного отдела назначают, если картина похожа на поражение корешка.

Важно помнить: изменения сухожилий на снимках находят и у людей без боли. Поэтому диагноз ставят по сочетанию жалоб, осмотра и визуализации, а не по одному снимку. О том, как выбирают между методами, — в статье «МРТ или УЗИ при боли в ягодице, отдающей в ногу: что выбрать».

На чём строится лечение

Лечение подбирает врач с учётом выраженности боли, уровня активности и сопутствующих проблем. Общие принципы, описанные в обзорах по проксимальной тендинопатии, такие.

Управление нагрузкой

Полный покой обычно не помогает: сухожилие без нагрузки слабеет. Задача — временно убрать то, что заметно усиливает боль, и сохранить посильную активность. Чаще всего на время ограничивают:

бег в гору, спринт, резкие ускорения;
глубокие наклоны и растяжку задней поверхности бедра, особенно с согнутым корпусом;
долгое сидение на жёстком: помогают мягкая подушка, перерывы, более открытый угол в тазобедренном суставе.

Нагрузочная терапия

Это основной метод. Программу составляет врач ЛФК или реабилитолог, и обычно она идёт этапами:

изометрические упражнения — мышца напрягается без движения; они бывают полезны при выраженной боли;
силовые упражнения для задней поверхности бедра и ягодичных мышц, сначала без глубокого сгибания бедра, затем с постепенным увеличением амплитуды и веса;
упражнения, приближенные к спорту: бег, прыжки, ускорения — когда сухожилие переносит силовую нагрузку.

Ориентир при выполнении — умеренный дискомфорт, который проходит к следующему дню. Если боль на следующее утро заметно сильнее, нагрузку уменьшают. Улучшение обычно идёт медленно, и это нормальное течение, а не признак неудачи.

Что ещё могут предложить

Обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных препаратов уменьшают боль на время, но не меняют структуру сухожилия; применять их можно только по назначению врача. Для инъекций глюкокортикостероидов, плазмы (PRP) и ударно-волновой терапии при этой форме тендинопатии надёжных данных мало. Если их предлагают, их обсуждают с врачом как дополнение к упражнениям, а не как замену. Операцию рассматривают редко: при полном отрыве сухожилия или если длительное правильное консервативное лечение не помогло.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь за медицинской помощью без промедления, если:

во время рывка, падения или резкого выпада вы почувствовали щелчок или «удар» сзади бедра, после чего появилась сильная боль, большой синяк, трудно ходить — так может проявляться отрыв сухожилия, и при нём важно не затягивать с обследованием;
нарастает слабость в ноге, стопа «шлёпает»;
появилось онемение в промежности, нарушилось мочеиспускание или контроль кишечника;
боль сопровождается повышенной температурой, ознобом, необъяснимым похудением;
боль сильная в покое и ночью и не зависит от движений.

Частые вопросы

Можно ли продолжать бегать?

Часто можно, но в изменённом режиме: на ровной поверхности, без подъёмов и ускорений, в объёме, после которого боль на следующий день не усиливается. Конкретный план лучше обсудить с врачом или специалистом по ЛФК.

Помогает ли растяжка?

При проксимальной тендинопатии интенсивная растяжка задней поверхности бедра часто усиливает боль, потому что сухожилие сильнее прижимается к седалищному бугру. Поэтому на первых этапах её обычно ограничивают, а основную роль отводят силовым упражнениям.

Сколько длится восстановление?

Это индивидуально и зависит от длительности боли и нагрузки. Тендинопатии, как правило, восстанавливаются месяцами, а не неделями. Если за несколько месяцев правильно подобранных занятий лучше не стало, стоит вернуться к врачу и пересмотреть диагноз.

Источники

Goom TSH, Malliaras P, Reiman MP, Purdam CR. Proximal Hamstring Tendinopathy: Clinical Aspects of Assessment and Management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2016;46(6):483–493.
Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2009;43(6):409–416.
Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Abascal F, Canga A. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiology. 2015;44(7):919–934.