МРТ крестцово-подвздошных суставов: когда нужна и что показывает

МРТ крестцово-подвздошных суставов назначают, когда нужно понять, нет ли воспаления в суставах между крестцом и тазовыми костями. Это главный способ рано распознать сакроилеит, в том числе при аксиальном спондилоартрите (болезни Бехтерева). Статья для тех, кому врач выписал направление «МРТ КПС», и для тех, кто получил заключение и не понимает слов «отёк костного мозга» или «жировая метаплазия». Разберём, когда исследование действительно нужно, чем оно отличается от МРТ поясницы, как к нему подготовиться и как читать результат.

МРТ крестцово-подвздошных суставов ищет в первую очередь воспаление. При обычной механической боли в области крестца она чаще всего ничего не находит, и это нормально. Важная находка на МРТ — отёк костного мозга рядом с суставом, но и он бывает не только при спондилоартрите. Поэтому заключение всегда оценивают вместе с жалобами, осмотром и анализами.

Что такое МРТ крестцово-подвздошных суставов

Крестцово-подвздошные суставы (КПС) соединяют крестец с тазовыми костями справа и слева. Подробно о том, как они устроены и почему болят, — в опорной статье «Боль в крестцово-подвздошном суставе: как распознать и как подтверждают диагноз».

МРТ — магнитно-резонансная томография. Она не использует рентгеновское излучение и хорошо показывает мягкие ткани и костный мозг. Именно поэтому её ценят при подозрении на сакроилеит: воспаление сначала затрагивает костный мозг около сустава, и МРТ видит эти изменения за годы до того, как они станут заметны на рентгене.

Исследование проводится по специальному протоколу. Обычно в него входят:

Режимы с подавлением сигнала жира (STIR или T2 с жироподавлением). На них видно активное воспаление — отёк костного мозга, он выглядит ярким.
Т1-взвешенные изображения. На них видны давние, структурные изменения: эрозии, жировые отложения в кости, склероз, сращение сустава.

Срезы делают под наклоном, по оси крестца, чтобы суставы попали в изображение целиком. Европейское общество EULAR в рекомендациях по визуализации отмечает, что для поиска активного воспаления в большинстве случаев достаточно этих режимов, а контрастное вещество обычно не требуется.

Чем МРТ КПС отличается от МРТ поясницы

Это разные исследования. МРТ поясничного отдела позвоночника направлена на диски, позвонки и нервные корешки. Крестцово-подвздошные суставы попадают в неё лишь частично и не в тех режимах и плоскостях, которые нужны для оценки воспаления. Поэтому, если врач подозревает сакроилеит, по снимкам поясницы вывод не делают, а назначают отдельное МРТ КПС или МРТ таза по протоколу для крестцово-подвздошных суставов.

Обратная ситуация тоже бывает: при простреливающей боли в ноге ниже колена, онемении и слабости обследование начинают с поясничного отдела. О выборе между методами при боли в ягодице — в статье «МРТ или УЗИ при боли в ягодице, отдающей в ногу: что выбрать».

Когда МРТ крестцово-подвздошных суставов нужна

Основные показания:

Подозрение на аксиальный спондилоартрит. Хроническая боль в пояснице или ягодицах началась до 45 лет, сопровождается утренней скованностью, проходит при движении, будит ночью. Подозрение усиливают псориаз, увеит (воспаление глаз), воспалительные заболевания кишечника, родственники со спондилоартритом, повышенный С-реактивный белок, носительство HLA-B27.
Рентген в норме или сомнителен, а подозрение остаётся. Рентгенологические изменения при спондилоартрите появляются поздно, и на ранней стадии их может не быть.
Подозрение на инфекцию сустава. Сильная боль в одной ягодице с температурой. Это срочная ситуация, МРТ здесь помогает быстро найти очаг.
Подозрение на стрессовый перелом крестца. Например, у пожилых людей с остеопорозом после незначительной нагрузки или у бегунов при резком увеличении объёма тренировок.
Контроль течения уже известного спондилоартрита — по решению ревматолога, когда от результата зависит лечение.

Когда МРТ КПС обычно не нужна

Если боль похожа на механическую — появилась после нагрузки или травмы, усиливается при вставании со стула, стоянии на одной ноге, подъёме по лестнице и уменьшается в покое, — МРТ редко что-то добавляет. При механической боли в КПС на снимках обычно нет изменений, а возрастные изменения сустава встречаются и у людей без боли. Диагноз здесь ставят по осмотру и провокационным тестам, а в сложных случаях — диагностической блокадой.

Британское руководство NICE по боли в нижней части спины не рекомендует делать снимки «на всякий случай», если результат не изменит лечение. Лишнее исследование может найти случайные изменения, которые вызовут тревогу, но ничего не объяснят.

Что может показать МРТ

Признаки активного воспаления

Главный признак — отёк костного мозга (в заключении его называют «отёк», «остеит» или «трабекулярный отёк») под суставной поверхностью крестца или подвздошной кости. Международное общество ASAS, которое разрабатывает критерии спондилоартрита, считает МРТ положительной, когда отёк чётко виден, расположен в типичном месте и по своему характеру хорошо соответствует спондилоартриту. Дополнительно могут описать воспаление капсулы сустава, синовиальной оболочки, мест прикрепления связок.

Структурные изменения

Эрозии — небольшие дефекты на краях суставных поверхностей. Типичны для спондилоартрита.
Жировая метаплазия — участки, где костный мозг замещён жиром, часто на месте прошлого воспаления.
Склероз — уплотнение кости около сустава. Сам по себе неспецифичен: бывает при перегрузке и после родов.
Анкилоз — костное сращение сустава, поздняя стадия.

Другие находки

МРТ может обнаружить причины боли, не связанные со спондилоартритом: стрессовый перелом, признаки инфекции, артроз крестцово-подвздошного сустава, изменения в окружающих мышцах и костях.

Почему отёк на МРТ — ещё не диагноз

Отёк костного мозга около КПС встречается не только при спондилоартрите. В исследовании J. de Winter с соавторами изменения, формально подходящие под определение ASAS, нашли у части здоровых добровольцев, у бегунов-любителей и особенно часто у женщин с болью в спине после родов. Причина — механическая нагрузка на сустав, а не воспалительное заболевание.

Поэтому:

описание «отёк костного мозга в области КПС» — повод показать снимки ревматологу, а не сразу считать себя больным спондилоартритом;
врач учитывает, как ведёт себя боль, анализы, наследственность, другие симптомы;
после родов изменения в КПС и лобковом симфизе часто связаны с нагрузкой. О тазовой боли в этот период — в статье «Боль в тазу после родов: лобок, крестец и поясница».

Верно и обратное: нормальная МРТ не всегда исключает спондилоартрит. Воспаление бывает непостоянным, и при сохраняющемся подозрении ревматолог может повторить исследование позже.

Как подготовиться к исследованию

Специальная подготовка обычно не нужна. Есть и пить можно как обычно, если исследование проводится без контраста.
Сообщите о металле и устройствах в теле: кардиостимулятор, импланты в ухе, металлические осколки, нейростимуляторы, некоторые сосудистые клипсы. Часть из них — противопоказание к МРТ, часть требует уточнения документов на имплант.
Скажите о беременности или её возможности и о боязни замкнутых пространств.
Возьмите прошлые снимки и заключения: рентген таза, МРТ поясницы, КТ. Сравнение помогает врачу.
Во время исследования нужно лежать неподвижно, обычно 20–30 минут; аппарат громко стучит, поэтому дают наушники или беруши.

Что делать с результатом

С заключением идите к врачу, который направил на исследование. Если описаны признаки воспаления или структурные изменения, типичные для спондилоартрита, нужен ревматолог: он ставит диагноз по совокупности данных и подбирает лечение. Если МРТ в норме, а боль механическая, лечение строится на упражнениях и постепенном возвращении нагрузки. Как подбирают упражнения при боли в ягодице и крестце — в статье «ЛФК при боли в ягодице: какие упражнения помогают и как их подбирают».

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Не ждите плановой МРТ и обратитесь к врачу сразу, если боль в области крестца или ягодицы сочетается с:

температурой, ознобом, резким ухудшением самочувствия;
сильной нарастающей болью, из-за которой невозможно опереться на ногу;
травмой, а у пожилых и при остеопорозе — даже небольшим падением;
необъяснимым похудением или онкологическим заболеванием в прошлом;
онемением в промежности, нарушением мочеиспускания или стула, слабостью в ногах — в этом случае вызывайте скорую помощь.

Частые вопросы

Нужен ли контраст при МРТ крестцово-подвздошных суставов?

Обычно нет. Для поиска активного воспаления достаточно режимов с подавлением сигнала жира. Решение о контрасте принимает врач, если есть особые вопросы, например подозрение на инфекцию или опухоль.

Можно ли заменить МРТ рентгеном или УЗИ?

Рентген показывает только поздние структурные изменения, а на ранней стадии спондилоартрита может быть в норме. УЗИ не видит сам сустав и отёк костного мозга, его используют для навигации при инъекциях. Для поиска раннего воспаления основной метод — МРТ.

Можно ли делать МРТ КПС после родов?

Можно, если есть показания. Но в первые месяцы после родов изменения в суставах таза часто связаны с нагрузкой, и врач учитывает это при оценке снимков. Если подозрения на воспалительное заболевание нет, исследование нередко откладывают.

Если HLA-B27 положительный, обязательно делать МРТ?

Нет. Носительство HLA-B27 встречается и у здоровых людей. МРТ нужна, если есть характерная боль в спине и другие признаки спондилоартрита. Решение принимает ревматолог.

Источники

Клинические рекомендации «Анкилозирующий спондилит». Ассоциация ревматологов России. Одобрены Минздравом России.
Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases. 2015;74(7):1327–1339.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases. 2009;68(6):777–783.
Lambert RGW, Bakker PAC, van der Heijde D, et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Annals of the Rheumatic Diseases. 2016;75(11):1958–1963.
de Winter J, de Hooge M, van de Sande M, et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis according to the Assessment of SpondyloArthritis international Society definition in healthy individuals, runners, and women with postpartum back pain. Arthritis & Rheumatology. 2018;70(7):1042–1048.
NICE guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2016.