Боль в крестцово-подвздошном суставе: как распознать и как подтверждают диагноз

Боль внизу спины не всегда идёт от поясничных позвонков и межпозвонковых дисков. Иногда её источник — крестцово-подвздошный сустав, соединение крестца с тазовой костью. Такая боль ощущается сбоку от крестца, в «ямочке» над ягодицей, и часто отдаёт в ягодицу и пах. Статья для взрослых, у которых болит поясница или ягодица, и для тех, кому врач написал «дисфункция КПС» или «сакроилеит». Разберём, как проявляется боль в крестцово-подвздошном суставе, как её отличают от боли в пояснице и тазобедренном суставе, какие обследования действительно помогают и как её лечат.

Крестцово-подвздошный сустав — частый, но легко пропускаемый источник боли. По данным российских клинических рекомендаций, его дисфункция обнаруживается у 15–30% людей с неспецифической болью в нижней части спины. Снимки здесь мало что показывают, поэтому диагноз ставят в основном по осмотру и специальным тестам, а в сложных случаях подтверждают диагностической блокадой.

Что такое крестцово-подвздошный сустав

Таз — кольцо из крестца и двух тазовых костей. Сзади каждая тазовая кость соединяется с крестцом крестцово-подвздошным суставом (сокращённо КПС). Суставов два, справа и слева. Они очень прочные и малоподвижные: их держат мощные связки, а движение в них измеряется миллиметрами. Задача КПС — передавать нагрузку от туловища на ноги при ходьбе, стоянии и подъёме тяжестей.

Болеть сустав может по разным причинам:

Механическая боль (её называют дисфункцией или синдромом КПС). Связана с перегрузкой сустава и связок: после падения на ягодицы, неудачного подъёма тяжести, во время беременности и после родов, при длительной асимметричной нагрузке, после операции по фиксации поясничных позвонков. Это самый частый вариант.
Сакроилеит — воспаление сустава. Бывает при аксиальном спондилоартрите (в том числе болезни Бехтерева), псориазе, воспалительных заболеваниях кишечника. Редко причиной становится инфекция.
Артроз КПС — возрастные изменения хряща и краёв суставных поверхностей. На снимках встречается часто, в том числе у людей без боли, поэтому сам по себе не объясняет симптомы.

Как проявляется боль в крестцово-подвздошном суставе

Типичные признаки механической боли в КПС:

боль ниже поясницы, сбоку от крестца, обычно с одной стороны; человек может показать её одним пальцем в области костного выступа над ягодицей;
боль отдаёт в ягодицу, по задней или наружной поверхности бедра, иногда в пах; ниже колена отдаёт реже;
усиливается при вставании со стула, после долгого сидения, при подъёме по лестнице, стоянии на одной ноге, переворачивании в постели;
неприятно спать на больном боку;
иногда ощущение «заклинивания» или неустойчивости в тазу.

Важно, чего обычно нет: онемения в стопе, слабости в ноге, снижения рефлексов. Такие признаки говорят скорее о сдавлении нервного корешка в пояснице, и обследование тогда начинают с поясничного отдела позвоночника.

С чем можно спутать

Боль в пояснице от дисков и межпозвонковых суставов. Ощущается выше, по средней линии или рядом с ней, меняется при наклонах вперёд и назад.
Корешковая боль (ишиас). Простреливающая боль по ноге ниже колена, часто с онемением и покалыванием в стопе.
Боль в тазобедренном суставе. Чаще ощущается в паху, ограничивает вращение бедра и надевание носков.
Синдром грушевидной мышцы и другие причины боли в ягодице. Глубокая боль в середине ягодицы, усиливается сидя. Подробно — в статье «Синдром грушевидной мышцы: симптомы, диагностика и отличие от грыжи диска» и в обзоре «Боль в ягодице при сидении: возможные причины и что делать».
Боль в копчике. Болит по средней линии в самом низу позвоночника, между ягодицами.
Тазовая боль после беременности. Частный случай боли в КПС и лобковом симфизе, со своими особенностями. О ней — в статье «Боль в тазу после родов: лобок, крестец и поясница».

Когда подозревают воспаление сустава

Воспалительная боль в спине ведёт себя иначе, чем механическая. Эксперты международного общества ASAS выделили признаки, при которых стоит заподозрить воспалительную природу боли у человека с хронической болью в спине:

боль началась в возрасте до 40 лет;
началась постепенно, без травмы;
уменьшается при движении и физической нагрузке;
не проходит в покое;
беспокоит ночью и уменьшается, когда человек встаёт.

Если совпадает четыре признака из пяти, особенно при утренней скованности, боли, «перескакивающей» из одной ягодицы в другую, псориазе, воспалении глаз (увеите) или заболеваниях кишечника, нужен осмотр ревматолога. Он назначит анализы (С-реактивный белок, при необходимости HLA-B27) и МРТ крестцово-подвздошных суставов. Чем раньше распознан спондилоартрит, тем раньше начинают лечение, которое помогает контролировать воспаление.

Как ставят диагноз

Осмотр и провокационные тесты

Врач расспрашивает, где и когда болит, исключает признаки поражения нервных корешков и тазобедренного сустава. Затем проводит провокационные тесты: в разных положениях нагружает КПС, например давит на согнутое бедро по оси, сжимает или разводит крылья таза, надавливает на крестец. Если тест вызывает привычную боль, он считается положительным.

Один положительный тест мало что значит. В исследовании М. Ласлетта с соавторами диагноз был надёжным, когда положительны три теста и более из шести, а другие причины боли исключены. Поэтому грамотный осмотр занимает время и включает несколько проб.

Снимки

Механическую боль в КПС рентген и МРТ не подтверждают: у неё обычно нет видимых изменений, а возрастные изменения сустава есть и у многих людей без боли. Снимки нужны для другого:

МРТ крестцово-подвздошных суставов — если подозревают сакроилеит. Она показывает активное воспаление на ранней стадии, когда рентген ещё в норме. Когда она нужна и как читать заключение — в статье «МРТ крестцово-подвздошных суставов: когда нужна и что показывает».
Рентгенография или КТ таза — для оценки давних структурных изменений, после травмы, при подозрении на перелом.
МРТ поясничного отдела — если есть признаки корешковой боли.

УЗИ играет вспомогательную роль: с его помощью точнее выполняют инъекцию в область сустава, но поставить по нему диагноз сакроилеита нельзя. Подробнее о выборе между методами — в статье «МРТ или УЗИ при боли в ягодице, отдающей в ногу: что выбрать».

Диагностическая блокада

Если после осмотра остаются сомнения, а боль стойкая, врач может ввести местный анестетик в сустав под контролем рентгена или УЗИ. Если боль заметно уменьшается на время действия анестетика, источник найден. Российские клинические рекомендации включают диагностическую блокаду КПС в обследование при боли в нижней части спины.

Как лечат боль в крестцово-подвздошном суставе

Механическая боль в КПС в большинстве случаев лечится без операции. Основные направления:

Оставаться активным. Постельный режим не помогает. Ходьба в комфортном темпе, короткие перерывы при долгом сидении, отказ на время от движений, которые резко усиливают боль.
Упражнения. Основа лечения. Физический терапевт подбирает упражнения на ягодичные мышцы, глубокие мышцы живота и спины, которые стабилизируют таз, и постепенно увеличивает нагрузку. Общие принципы — в статье «ЛФК при боли в ягодице: какие упражнения помогают и как их подбирают».
Тазовый пояс. У части людей уменьшает боль при ходьбе. Это временная поддержка на период обострения, а не замена упражнениям. Как его носить, разобрано в статье «Тазовый бандаж после родов: кому нужен и как носить»; принципы те же и вне беременности.
Мануальная терапия. Может на время уменьшить боль, если сочетается с упражнениями. Сама по себе «вправить» сустав надолго не может: подвижность КПС слишком мала.
Обезболивающие препараты. Чаще всего нестероидные противовоспалительные средства коротким курсом. Препарат и длительность приёма назначает врач с учётом желудка, почек, давления и других лекарств.
Инъекции. При стойкой боли врач может предложить лечебную инъекцию в область сустава под контролем изображения. Эффект у разных людей разный, решение принимают индивидуально.
Радиочастотная денервация. Если диагностические блокады подтвердили источник боли, а другие методы не помогли, некоторым пациентам разрушают тонкие нервные веточки, проводящие боль от сустава. Это делают специалисты по лечению боли.
Операция (фиксация сустава) нужна редко: при тяжёлой стойкой боли, подтверждённой блокадами, когда все остальные методы не помогли.

Если причина — сакроилеит при спондилоартрите, лечение другое: его ведёт ревматолог, а основу составляют регулярные упражнения и противовоспалительная терапия, которую подбирает врач.

Тревожные признаки: когда срочно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если боль в области крестца или ягодицы сочетается с:

повышением температуры, ознобом, покраснением и отёком над суставом;
необъяснимым похудением, онкологическим заболеванием в прошлом;
сильной болью, которая нарастает и не уменьшается в покое и ночью;
травмой: падением с высоты, ДТП, а у пожилых и при остеопорозе — даже небольшим падением;
онемением в промежности, задержкой или недержанием мочи и стула, нарастающей слабостью в ногах.

Последняя группа признаков требует вызова скорой помощи: это может быть сдавление нервов конского хвоста, при котором важны часы.

Частые вопросы

К какому врачу идти с болью в крестцово-подвздошном суставе?

Начать можно с терапевта или невролога. Механическую боль в КПС также лечат травматологи-ортопеды и врачи ЛФК. При признаках воспалительной боли в спине нужен ревматолог.

Можно ли «вправить» крестцово-подвздошный сустав?

Сустав не выскакивает и не встаёт на место, как при вывихе: его подвижность очень мала. Мануальные техники могут уменьшить боль на время, но долгосрочный результат дают упражнения и постепенное возвращение нагрузки.

Если на МРТ нет изменений, значит, сустав здоров?

Не обязательно. При механической боли в КПС снимки часто в норме. Нормальная МРТ исключает активное воспаление и другие серьёзные причины, но не исключает, что болит именно этот сустав. Его роль уточняют по тестам и, при необходимости, диагностической блокадой.

Сколько длится боль?

Острая механическая боль обычно заметно уменьшается за несколько недель при сохранении активности и упражнениях. Если за 6–8 недель улучшения нет или боль повторяется, стоит пройти повторный осмотр и уточнить диагноз.

Источники

Клинические рекомендации «Дегенеративные заболевания позвоночника». Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация хирургов-вертебрологов, Ассоциация травматологов-ортопедов России. Одобрены Минздравом России, 2024.
Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Manual Therapy. 2005;10(3):207–218.
Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European Spine Journal. 2008;17(6):794–819.
Sieper J, van der Heijde D, Landewé R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Annals of the Rheumatic Diseases. 2009;68(6):784–788.
NICE guideline NG59. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, 2016.